Седація

В останні роки інтерес до седації при ендоскопії шлунково-кишкового тракту зріс у всьому світі.

Логічним наслідком стала розробка регіональних національних рекомендацій щодо підвищення безпеки пацієнтів. Порівняння нещодавніх результатів дослідження седації в різних країнах показує значне збільшення частоти медикаментозного сну та використання Пропофолу короткої дії.

В Україні седацію можуть проводити лише анестезіологи.

 однак треба памʼятати що:

• Перед плануванням седації необхідна індивідуальна оцінка серцево-респіраторного ризику для окремого пацієнта.

• Має бути повне та функціональне обладнання для екстреної допомоги та команда, навчена забезпечувати прохідність дихальних шляхів та проводити реанімацію.

• Після виключення протипоказань рекомендується рутинне профілактичне введення 2 літрів О2 через назальний зонд, щоб уникнути гіпоксемії.

• Нині численні дослідження підтверджують перевагу Пропофолу порівняно з бензодіазепінами при ендоскопічних втручаннях.

• Головною перевагою пропофолу в діагностичному тестуванні є швидкий час одужання та підвищена точність діагностики.

• У контексті тривалих інтервенційних обстежень перевага полягає в покращеній співпраці пацієнта.

• Пропофол безпечний при обережному застосуванні у пацієнтів з цирозом печінки та у пацієнтів літнього віку з підвищеним ризиком.

• Сумісна індукція з мідазоламом може значно знизити дозу пропофолу, що може бути необхідним у окремих пацієнтів під час тривалих процедур.

• Застосування опіатів короткої дії окремо замість пропофолу не має переваг і обмежується їхніми побічними ефектами, такими як нудота та блювання.

• Під час полегшення стану пацієнтів слід дотримуватися мінімальних критеріїв.

• Все ж таки після амбулаторного обстеження після седації пацієнти бажано мають залишати ендоскопічне відділення в супроводі.

Згідно з рекомендаціями Американського товариства анестезіологів (ASA), розрізняють чотири рівні седації

Мінімальний (вирішення страхів)

Пацієнт адекватно реагує на словесні команди

Не впливає на спонтанне дихання

Помірний

Помутніння свідомості, реакція на більш гучні команди, можливо, з додатковою тактильною стимуляцією

Спонтанне дихання адекватне

Глибокий

Помутніння свідомості, важке пробудження, цілеспрямована реакція на повторювані тактильних та больових подразників

Дихальна функція може бути надто неадекватною. Можлива необхідність в асистованій забезпеченні прохідності дихальних шляхів

Наркоз

Хворого неможливо розбудити, він навіть не реагує на больові подразники

Спонтанне дихання неадекватне, необхідна інтубаційна анестезія або ларингеальна маска

Саме тому ми готуємось і готові

Оцінка стану пацієнта

Усі заспокійливі засоби та анальгетики можуть викликати плинні стани седації від мінімальної седації (так званого анксіолізу) до загальної анестезії. Тому необхідна індивідуальна оцінка кардіореспіраторного профілю ризику кожного пацієнта. Окрім анамнезу, при цьому слід також враховувати такі аспекти:

• Серцево-судинні захворювання та захворювання дихальних шляхів

• Стридор, хропіння, синдром нічного апное

• Ускладнення при попередніх дослідженнях, де застосовувалися седативні або анальгетичні засоби для регіональної і/або загальної анестезії

• Наявні алергії, поточні ліки та можливі взаємодії з іншими ліками

• Останній прийом їжі: коли і що їли?

• Вживання тютюну, алкоголю, наркотиків

Для оцінки можливого ризику седації зараз використовується так звана класифікація ASA (Американська асоціація анестезіологів) 

Оцінка ризиків

Пацієнти зі ступенем III або вище за ASA мають підвищений ризик під час седації. Крім того, необхідно враховувати анатомічні особливості (наприклад, мікрогнатія, деформація лицевого черепа після операцій), обмеження відкривання рота (класифікується згідно з Mallampati). 

Обладнання і тренування

Обов’язкова наявність відповідних ліків та обладнання для невідкладної допомоги, наприклад дефібрилятора, обладнання для проходження дихальних шляхів (вентиляція через мішок-маска, ендотрахеальна інтубація) тощо. Вся бригада анестезіологів і навіть ендоскопістів повинна оволодіти технікою серцево-легеневої реанімації та регулярно відновлювати її через структуровані курси.

О2

Відома підвищена частота гіпоксії, особливо під час інтервенційних або тривалих обстежень, а також у пацієнтів із високою супутньою захворюваністю, легеневою недостатністю або пригніченням кровообігу (наприклад, невідкладні стани). Таким чином, найновіші рекомендації рекомендують регулярне введення кисню через назальний зонд (наприклад, 2-3 л/хв), може значно зменшити частоту важкої гіпоксії під час ендоскопічної процедури.

Ми завжди напоготові 

У разі вираженої гіперкапнії (підвищеного рівня CO2), наприклад, у контексті ХОХЛ (хронічної обструктивної хвороби легень), постачання кисню має бути індивідуально відрегульовано, щоб не зменшити дихальний потяг (через надмірне застосування O2). Пацієнти, які все ще мають гіпоксію (SpO2<90%), незважаючи на введення кисню протягом кількох хвилин, повинні перебувати під особливо ретельним наглядом, оскільки у них значно підвищується ризик респіраторних ускладнень під час седації. Таким чином, має бути доступна готовність до інтубації.

Оскільки переходи між різними стадіями седації є плавними, необхідний відповідний моніторинг усіх пацієнтів. Його виконує відповідним чином навчена особа - анестезіолог, яка не бере участі в ендоскопічній процедурі. Він відповідає за клінічний моніторинг дихання шляхом спостереження, пальпації рухів грудної клітки та черевної стінки та, можливо, пальпації потоку повітря на видиху.

Стандартний моніторинг рекомендовано різними міжнародними професійними товариствами. Він включає безперервну пульсоксиметрію та автоматизоване, неінвазивне вимірювання артеріального тиску на початку та під час обстеження (з 3-хвилинними інтервалами), а також на етапі відновлення.

 Пропофол - новий стандарт

Безпечний препарат + досвідчений анестезіолог  

З появою Пропофолу короткої дії (період напіввиведення з плазми 7-8 хвилин), який в основному вводиться у вигляді періодичного болюсу, законодавчі та кадрові вимоги все більше стають предметом різноманітних дискусій. За останні роки в усьому світі було розроблено численні рекомендації щодо седації в ендоскопії. Усі рекомендації погоджуються: спостереження за пацієнтом і введення Пропофолу має проводити  незалежна, відповідним чином навчена особа - анестезіолог, яка не бере участі в ендоскопічній процедурі.

Швидко починає і перестає діяти

Пропофол має ту перевагу, що ефект настає набагато швидше і пацієнти одужують набагато швидше. Це стосується, зокрема, відновлення психомоторних функцій, як було показано в початковому дослідженні з використанням симулятора водіння. Подібні результати були опубліковані в японському дослідженні. Можливе покращення діагностичної точності під час гастроскопії також є додатковою перевагою Пропофолу.

Комфорт для пацієнтів

Дослідники оцінили сприйняття пацієнтом гастроскопії, колоноскопії та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (РХПГ) як краще - при седації Пропофолом. Те саме стосується задоволеності пацієнтів. Було досягнуто значно кращої співпраці пацієнтів, особливо для інтервенційних обстежень, таких як РХПГ. 

Без обмежень по віку

Пацієнти похилого віку

Завдяки своїй фармакокінетиці застосування пропофолу безпечне навіть для пацієнтів групи високого ризику > 85 років.

Це було продемонстровано в рандомізованому дослідженні порівняння пропофолу з комбінацією мідазоламу та петидину для РХПГ.

Не токсичний для печінки

Хворі на цироз печінки

У рандомізованому контрольованому дослідженні, у якому порівнювали мідазолам з пропофолом для седації у пацієнтів з цирозом печінки для інтервенційної гастроскопії, згадані побічні ефекти не виникали, коли в основному використовувався пропофол ультракороткої дії.

Існують мінімальні критерії щодо того, коли пацієнт може бути виписаний після седації. Вони застосовуються незалежно від використовуваної речовини та включають стабільні життєві показники, повну відсутність болю, безпроблемне споживання рідини та самостійну ходьбу. При необхідності лікар повинен повторно повідомити пацієнта про типові ознаки ускладнень обстеження або седації. У будь-якому випадку рекомендується виписувати пацієнта в присутності супроводжуючої особи та забезпечити відповідний подальший догляд вдома.

Однак критерії виписки зосереджені насамперед на життєвих показниках пацієнта відразу після седації, а не на когнітивних функціях і психомоторних навичках. Критерії виписки, які використовувалися спочатку, такі як оцінка Aldrete, також зосереджувалися головним чином на серцево-респіраторних функціях пацієнта. 

Поточні рекомендації із седації стверджують:

• Після седації Пропофолом (як єдиним заспокійливим засобом) пацієнти не повинні брати активну участь у русі, працювати з механізмами на протязі принаймні 12 годин

• Якщо відбулася седація за допомогою бензодіазепінів, слід дотримуватися періоду в 24 години

• Для будь-якої комбінації седації та аналгезії з опіоїдами слід дотримуватися 24 години

участок Вишні 354/А с, Поляниця, Івано-Франківська область, 78593, Україна

(біля другого паркінгу Буковель)

Resort Medical Park, 4 поверх, кабінет № 12

+38 (095) 699 25 18

Скворцов Костянтин Костянтинович

© 2024 рік. Всі права захищені. Skvortsov Surgery flexible endoscopy. Підтримується і захищений за допомогою технології Pulse